Glocom góc mở nguyên phát là bệnh lý của thị thần kinh, tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi sự chết của tế bào hạch võng mạc, tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc, teo lõm đĩa thị giác, gây tổn thương thị trường. Bệnh do nhiều nguyên nhân, chủ yếu là nhãn áp cao gây tăng nhãn áp.
Nội Dung Bài Viết
Dịch tễ
Chủng tộc
-Người da màu (đen, đỏ) thường bị bệnh nhiều hơn và khó điều trị hơn so với người da trắng, vàng.
-Người châu Âu – Mỹ có tỷ lệ mắc cao hơn người châu Á.
Di truyền:
-Trong gia đình bệnh nhân glocom, nguy cơ bệnh nhân mắc glocom nguyên phát cao hơn 5-6 lần so với người bình thường (yếu tố gen).
Tuổi – giới: Thường gặp ở tuổi trên 40, tuổi dưới 40 ít gặp hơn.
Phân loại
1.Glocom góc mở nguyên phát có nhãn áp cao.
2.Glocom góc mở nguyên phát có nhãn áp không cao (<22mmHg, theo Goldmann; <25mmHg theo Maklaka), có tổn thương đĩa thị giác, thị trường như nhau. Hay gặp trên bệnh nhân có bệnh lý toàn thân (tim mạch, đái tháo đường…), độ dày giác mạc trung tâm mỏng (<0,545 mm).
3.Nhãn áp cao đơn thuần
-Chưa có tổn hại đĩa thị giác và thị trường.
-Có tác giả cho rằng đó là giai đoạn đầu của glocom góc mở nguyên phát. Tuy nhiên trong theo dõi tổng số bệnh nhân có nhãn áp cao đơn thuần này chỉ có 9,5% bệnh tiến triển thành glocom góc mở nguyên phát sau 5 năm theo dõi.
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của glocom góc mở nguyên phát hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ ràng, nhưng nhiều tác giả công nhận trong glocom góc mở nguyên phát có sự xơ hoá vùng bè. Quá trình xơ hoá tăng lên theo tuổi nên nguy cơ xảy ra glocom càng tăng khi tuổi càng cao.
Triệu chứng glocom góc mở nguyên phát
Triệu chứng cơ năng
Thị trường bị ảnh hưởng khi bị glocom góc mở
- Biểu hiện kín đáo, không rõ ràng (trừ khi có tổn thương thị trường rộng).
- Cảm giác hơi căng tức mắt hoặc nhìn mờ nhẹ thoáng qua khi làm việc bằng mắt nhiều, khi căng thẳng thần kinh, lo lắng…
- Nhìn mờ như có màn sương trước mắt vào buổi sáng.
Triệu chứng thực thể
- Mặc dù nhãn áp cao, nhưng ít có dấu hiệu điển hình của cơn glocom cấp.
- Kết mạc cương tụ nhẹ (ít khi cương tụ rìa)
- Giác mạc trong
- Tiền phòng sâu, mở rộng (dấu hiệu để phân biệt glocom góc đóng).
- Đồng tử tròn đều, phản xạ ánh sáng bình thường. Ở giai đoạn muộn thì có thể giãn nhẹ, phản xạ ánh sáng lười hoặc mất.
- Đáy mắt:
- Tùy theo giai đoạn bệnh mà hình thái lõm đĩa, mức độ teo lõm đĩa khác nhau.
- Lõm đĩa glocom có hình bầu dục đứng, bờ lõm cao và dốc kèm theo mạch máu dạt phía mũi, có thể có xuất huyết cạnh đĩa hoặc đĩa thị.
- Tổn hại đĩa thị xuất hiện sớm, trước khi những thay đổi thị trường có thể phát hiện được.
Bệnh xuất hiện âm thầm, tiến triển chậm, lần lượt qua từng giai đoạn trong thời gian dài, thị lực trung tâm thường được bảo tồn đến giai đoạn muộn của bệnh nên bệnh nhân không nhận thấy thị lực của mình đang giảm đi cho đến khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển với tổn hại nặng thị thần kinh và thị trường.
Bệnh hay ở cả hai mắt, nhưng mức độ tiến triển lại không đồng đều, thường có một mắt nặng hơn mắt kia.
Cận lâm sàng
- Thị lực: Chỉ giảm ở giai đoạn muộn của bệnh.
- Thị trường: Thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Để phát hiện được bệnh sớm, dùng test xanh da trời trên nền vàng.
- Nhãn áp:
- Tăng cao > 25mmHg (với quả cân 10g, theo Maklakov), > 22mmHg (theo Goldmann).
- Dao động nhãn áp trong ngày > 5mmHg. Đỉnh nhãn áp cao rơi vào buổi tối hoặc sáng sớm, do vậy đo nhãn áp 1 lần/ngày vào giờ làm việc có thể bỏ sót.
- Chênh lệch nhãn áp giữa hai mắt > 5mmHg.
Điều trị glocom góc mở nguyên phát
- Sử dụng thuốc tra mắt, chỉ định cho hầu hết giai đoạn của bệnh.
- Tiếp tục dùng thuốc tra khi kiểm tra nhãn áp còn điều chỉnh, chức năng thị giác, đĩa thị còn ổn định.
- Laser và phẫu thuật khi dùng thuốc tra không hiệu quả, hoặc bệnh nhân không có điều kiện dùng thuốc như: dị ứng thuốc, không theo dõi được, hoàn cảnh kinh tế khó khăn…
Điều trị thuốc
Nguyên tắc:
- Lựa chọn thuốc sao cho duy trì nhãn áp đích ổn định, ít tác dụng phụ và tiện sử dụng cho bệnh nhân.
- Đơn trị liệu (1 thuốc) trước.
- Nếu nhãn áp chưa giảm đến mức nhãn áp đích cần điều trị, tác dụng phụ gây khó chịu cho bệnh nhân thì thay thế bằng một nhóm thuốc khác.
- Nếu nhãn áp chưa điều chỉnh có thể dùng phối hợp thêm nhóm thuốc khác, hoặc thuốc phối hợp cố định.
- Không nên dùng quá 3 loại thuốc (khiến bệnh nhân lẫn lộn, khó thực hiện theo y lệnh).
Nhóm thuốc: Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc tra mắt điều trị glocom góc mở như:
- Nhóm huỷ beta-adrenergic: có cơ chế là làm giảm tiết thuỷ dịch. Biệt dược phổ biến trên thị trường là Betoptic (0,25%; 0,5%), Timolol (0,25%; 0,5%)……..
- Nhóm cường adrenergic: cơ chế làm tăng lưu thông thuỷ dịch qua vùng bè và qua đường màng bồ đào – củng mạc. Biệt dược là Epinephrin (0,25% – 2%), Alphagan P 0,15%…
- Nhóm cường cholinergic: cơ chế làm co rút cơ thể mi, kéo vào cựa củng mạc và vùng bè, do đó làm tăng lưu thông thuỷ dịch. Biệt dược là pilocarpin ( 0,5% – 4%).
- Nhóm prostaglandin: nhóm thuốc này có tác dụng hạ nhãn áp rất tốt bằng tăng lưu thông thuỷ dịch qua đường màng bồ đào – củng mạc. Biệt dược là Travatan 0,004% , Lumigan 0,03%…
Việc điều trị glocom góc mở nguyên phát bằng các thuốc tra tại chỗ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ nghiêm ngặt liệu trình điều trị trong suốt cuộc đời dưới sự theo dõi định kỳ của bác sỹ, 3 – 6 tháng/lần.
Đối với những bệnh nhân nghèo, không đủ khả năng kinh tế để dùng thuốc suốt đời, hoặc những bệnh nhân ở quá xa, điều kiện đi lại khó khăn, nên xem xét để điều trị phẫu thuật.
Điều trị laser
-Tạo hình vùng bè
-Tạo hình vùng bè chọn lọc
Sự thành công phụ thuộc tuổi bệnh nhân, người trẻ kết quả thường kém hơn tuy nhiên tỷ lệ thành công ban đầu khá cao (70-80%) với mức giảm nhãn áp từ 30-40%.
Điều trị phẫu thuật
-Phẫu thuật cắt củng mạc sâu + áp chất chống chuyển hóa ở bệnh nhân trẻ.
-Phẫu thuật lỗ rò (cắt bè, cắt trước bè…).
-Phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng (khi phẫu thuật lỗ rò nhiều lần thất bại).
-Laser quang đông thể mi (khi tất cả các phương pháp điều trị trên thất bại).
Theo dõi, quản lý người bệnh
Yếu tố quan trọng ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị glocom là theo dõi hợp lý. Bệnh nhân sau khi được phẫu thuật nên được kiểm tra mắt, đo nhãn áp 3 tháng/lần trong 1 năm đầu, sau đó cứ 6 tháng – 1năm/lần tại các bệnh viện mắt chuyên khoa.
Đối với bệnh nhân glocom góc mở điều trị bằng thuốc tra tại mắt, phải đi khám và kiểm tra nhãn áp 2 tháng/lần, kiểm tra thị trường và khám lại đáy mắt 3-6 tháng/lần. Nếu nhãn áp bệnh nhân tăng lên, cần điều chỉnh chế độ thuốc để hạ nhãn áp xuống mức an toàn.
